ARM从有文献记载的11世纪开始一直应用于产科临床。20世纪末期，开始有学者对ARM手术方式提出了质疑，出现了不同的观点。产科工作者已达成共识，ARM这一侵入性手术，不再作为必须的产程干预措施。

(资料图)

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应用指征：

（1）具备阴道试产引产（IOL）的条件。（2）子宫颈Bishop评分≥7分。

相对禁忌证：（1）胎头未入盆。（2）胎头未紧贴子宫颈。ARM准操作流程见图1。

ARM更多的是运用于采用药物或机械引产方式诱发规律宫缩之后。如子宫颈Bishop评分≤6分，放置球囊导管引产，12 h后取出球囊， ARM后推荐立即静滴缩宫素；如果球囊促子宫颈成熟无效或效果不明显，无法行ARM时，可序贯使用地诺前列酮药物促子宫颈成熟，或者24 h后再次放置子宫颈球囊。

目前我国有学者认为，ARM后应观察30～60 min，宫缩无加强再使用小剂量的缩宫素。

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2020年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会联合制定的《正常分娩临床实践指南》已明确规定，不主张产程中常规行ARM。

进入活跃期后ARM，一般指宫口≥5cm时破膜。若ARM后出现协调性宫缩乏力时，可使用缩宫素促进产程进展。ARM术联合静脉滴注缩宫素的方法可以缩短从引产到分娩的时间。宫口开全后胎膜仍未破裂，影响胎头下降，可在宫缩间歇期行ARM，有利于胎头下降及手转胎头。

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生殖道HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%～50%，即使无症状，应尽量减少产程中有创性操作（ARM、产钳、手术助产等），减少胎儿暴露于阴道分泌物的时间，减少胎儿感染病毒的概率。

有证据表明，ARM不增加新生儿早发型GBS感染的风险（证据等级：D级）。孕期任何阶段从尿中分离出GBS都要接受产时预防性给予抗生素干预（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP），而不需孕晚期GBS筛查。其他所有孕妇均应在孕35～37周进行阴道及直肠GBS定植筛查。除外胎膜完整情况下进行的剖宫术，所有GBS定植阳性孕妇在分娩或胎膜破裂之时，均应接受IAP 。IAP最佳治疗时机是出生前4 h，若无GBS尿路感染，分娩前均不应使用抗生素以清除生殖道或直肠的GBS定植（证据等级：专家共识）。

>>>>产程中针对GBS予抗生素预防性应用的指征包括：

（1）产前GBS筛查阳性（AⅡ）。

（2）妊娠期GBS菌尿（AⅡ）。

（3）既往有GBS感染新生儿分娩史（AⅡ）。

（4）GBS定植状态未知且合并以下任一情况（AⅡ）：

①早产；

②胎膜早破>18 h；

③体温≥38℃；

④产程中GBS核酸扩增试验阳性；

⑤既往妊娠期GBS阳性。

2017年世界卫生组织（WHO）临床指南中指出，在孕产妇肝炎病毒感染的高发地区应尽可能保持胎膜完整性，以防止母儿垂直传播。分娩时新生儿曾“浸泡”在含有病毒的液体中，清理新生儿口腔、鼻腔时，尽可能轻柔操作，避免过度用力，以避免皮肤黏膜损伤而将病毒带入新生儿体内。

英国艾滋病协会2019年颁布的妊娠和产后HIV管理办法中指出，HIV病毒RNA载量＜50拷贝/mL，可施行侵入性产前诊断检查。临产前胎膜破裂的孕妇，如果病毒载量低，可阴道试产，尽量在破膜24 h内分娩。

ARM的重要并发症为脐带脱垂。大部分的脐带脱垂发生在胎膜破裂后的数分钟内，一项研究发现，57%发生在5 min内，67%发生在破膜后1h内。ARM后数分钟内出现胎儿心动过缓或者变异减速，尤其是破膜后立即出现的胎心监护异常，应警惕是否有脐带脱垂。脐带脱垂诊断成立，短期内不能经阴道分娩，立即行剖宫产术。如果ARM后羊水为血性，伴或不伴有胎心率异常，要高度警惕胎盘早剥的发生。

综上所述，ARM的临床应用：

（1）子宫颈条件不成熟，子宫颈Bishop评分≤6分时，单纯ARM不仅引产成功率低，而且无法预测分娩发动的时间，加上破膜至临产分娩时间过长可能引发感染，故不推荐单独使用ARM促子宫颈成熟。子宫颈条件成熟，Bishop评分≥7分时，可ARM联合缩宫素引产。

（2）如前次剖宫产、Bishop评分≤6分，放置球囊导管引产，12 h后取出球囊，ARM后立即静滴缩宫素。如果球囊促子宫颈成熟无效或效果不明显，无法行ARM时，可序贯使用地诺前列酮药物促子宫颈成熟，或者24 h后再次放置子宫颈球囊。

（3）2020年《正常分娩指南》已明确规定，不主张产程中常规行ARM。（4）不提倡潜伏期行ARM，如有ARM指征，推荐活跃期行ARM。

（4）特殊情况下的ARM一定要有指征，所有GBS定植阳性孕妇在分娩或胎膜破裂之时，均应接受IAP。

在实施ARM时，强调“三有”，即有指征、有医嘱、有记录，一定是在与产妇和家属良好沟通后执行。

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